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来源:网络 关键字:三级甲等医院 更新时间:2018-07-18 07:00:31
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    三级甲等医院评审标准
    编辑
    医院等级评定重新启动后还采用三级六等划分等级,评审坚持“六重三不”原则,即重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障、不搞运动、不搞形式、不弄虚作假,民营医院可以与公立医院平等的参与等级评定。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率。实行1000分制,900分以上评为三级甲等,750分-900分评为三级乙等,600分-750分评为三级丙等。医院等级不搞终身制,实行动态管理。此外,此次医疗质量综合考评标准突出了“以病人为中心”的服务理念,要求医院必须定期征集病人意见,每季度开一次病人意见座谈会。医院还须设立免费饮水供应、公用电话、实行电子电话预约诊疗等,要求化验室检查报告在24小时内出结果,还要有收费价格公示,提供费用查询,实行费用清单制度。
    《三级综合医院评审标准》
    一、医院功能与任务(50分)
    (一)医疗服务(20分)
    能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
    1.在高质量综合性医疗服务的基础上,提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务,开展双向转诊。
    2.有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
    3.按国家有关规定,参加当地急诊医疗网,在卫生行政部门领导下,能配合急救中心迅速做出应急反应,承担灾害事故的紧急救援任务,并能接受成批伤病员进行院内急救。
    4.开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
    (二)教学科研(15分)
    1.承担高等医学院的临床教学和实习,能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
    2.承担国家、省(自治区、直辖市)科研课题。
    (三)业务技术指导(10分)
    履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务,建立经常性技术指导与合作关系,帮助开展新技术、新项目,解决疑难问题,培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
    (四)预防保健(5分)
    1.开展健康教育。
    2.承担当地卫生行政部门交办的预防保健,主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
    3.参与城市初级卫生保健工作。
    二、科室设置(30分)
    医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则,适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上,加强专科建设,部分一级科室实行二级分科,突出专科优势。
    (一)临床科室(20分)
    1.一级专业科室
    应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗设置规划》的规定。
    2.二级专业科室
    内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室:心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
    外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
    妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。
    儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。
    3.重点专科
    重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。
    全院应有3个以上的重点专科。
    每重点专科有20张病床。
    4应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)
    (二)医技科室及其他业务科室(10分)
    除符合医疗机构标准外,还应设信息统计室图书馆(室)。
    三、人员配备(30分)
    医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员,除引应符合《医疗机构基本标准》外,还应满足下列条件:
    (一)实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%,病床床位与病房护士之比不少于1:0.4,具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%,护理部正、副主任,内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务,主管护师、护士结构合理。(10分)
    (二)主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)
    (三)各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务,一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)
    (四)营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200(4分)
    (五)输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分)
    医学院校附属医院以及教学医院,适当增加人员比例。
    四、医院管理(140分)
    (一)组织管理(25分)
    1.医院应有健全的科学管理体系,各项管理工作均有专职或兼职人员负责。
    2.认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》,并结合医院实际,认真制定和不断。
    完善医院工作制度,各级务类人员岗位职责和岗前教育制度,并组织实施,加强标准化管理。
    3.医院实行目标管理,应制定中、长期发展规划和年度计划。作好执行进度发协调,检查、考核与评价。
    4.建立健全院内、外的监督制度,定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。
    5.院长应全面掌握医院管理的知识和技能,了解国内医院管理动态,强化科学管理意识;医院领导必须接受国家、省(自治区直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训
    6.有在职人员培训计划和经费
    7.医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。
    (二)信息管理(22分)
    1.有健全的信息管理组织和有关工作制度。
    2.图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要。
    3.档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。
    4.对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。
    5.各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。
    6.医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。
    (三)财务管理(15分)
    1.严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。
    2.严格执行收费标准,实行主要服务项目明码标价。
    3.贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理逐步开展成本核算。
    (四)设备管理(19分)
    1.有健全的设备管理和维修组织,配备一定的工程技术人员。
    2.医院设备实行计划管理,建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态,提高使用效率,避免重复购置。
    3.医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备,购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。
    4.贵重设备要建立档案,专人管理。
    (五)总务管理(19分)
    1、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度。
    2.实行定额管理,有健全的采购验收、入库发放、报废等制度。
    3.主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修),保证三通(水通、电通、气通),及时处理三漏(漏水、漏电、漏气),做倒两满意(职工、病人)。
    4.有意外情况下的供电措施确保应急需要。
    (六)建筑管理(8分)
    1.医院建设要有总体规划,新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整,符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。
    2.医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。
    3.医院旧建筑有定期维修计划,不得在危房中从事医疗活动。
    (七)安全管理(15分)
    1.有健全的医院安全保卫管理组织。
    2.有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。
    3、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施,如高压力系统、高压氧舱氧气供应室、危险品仓库同位素室、配电室手术室、细菌室等。
    消防设备齐全,标志醒目,定期检查更换,使用方便。
    严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。
    (八)环境管理(17分)
    1、保持医院清洁卫生。
    2、门诊、病房等医疗区禁止吸烟;保持整洁、安静。
    3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。
    4、污水污物、放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定。
    五、医疗管理与技术水平(480分)
    (一)、医疗管理(105分)
    1.建立健全医疗管理组织,人员配备合理,有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。
    2.制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划,并组织实施。
    3.建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准,并组织实施。
    4.建立健全医疗质量管理组织,制定质量管理方案,完善质量管理内部约束机制,进行全员质量教育,提高质量意识,定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价,提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。
    5.坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量,完整地记录各级医师查房、抢救会诊、讨论意见不得弄虚作假。
    6.高度重视医疗安全,增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理,制定措施加以防范,及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报,正确处理,吸取教训,总结经验,改进工作。
    管人员的技术培训、考核,建立医务人员技术档案。
    门诊管理,改善服务态度,简化手续、方便群众,努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象,并有相应措施,内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊,其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗,承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。
    加强急诊科建设,执行急诊首诊负责制,按卫生部和各省、自治区、直辖市规定,在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实,保证医疗、抢救和转送病人的需要。
    10.坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位。
    11.医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想,加强管理,保证质量,提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统,并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动)。
    床学研究和临床用药的监督与指导。
    (二)、护理管理(75分)
    1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定,建立健全护理管理体制。
    2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长,实行三级或二级管理。
    3.切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定,充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用,各级人员按技术职务上岗。
    4、开展整体护理,有整体护理实施方案,通过模式病房逐步向全院推广。
    5.建立整体护理病历,并不断完善。
    6、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程,并认真执行。
    7、指定并完善护理质量管理方案,加强护理质量管理。
    8、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任,各病房应有负责教学的护理人员。
    9、加强护理人员的培训,考核,建立业务技术档案,年培训率不低于15%;有分级培养目标、培养计划,并组织实施;对护理专业大专以上毕业生的培养,使用计划药落实到个人。
    10、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。
    (三)、“三基”、“三严”培训与管理(45分)
    1、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练,培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。
    2、“三基”培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达标。
    3、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。
    4.医护人员人人掌握手心复苏急救术。
    (四)、医院感染管理(40分)
    1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定,健全医院感染管理组织,严格控制医院感染。
    2.有医院感染控制方案及管理制度,关有监测记录、效果、评价及改进设施。
    3.建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。
    4.有医院感染的教育培训制度,医护人员必须树立无菌观念,严格进行正确的无菌技术操作。
    5.有合理使用抗生素的管理办法。
    6、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。
    7、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。
    8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。
    (五)、输血管理(15分)
    1.严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定,输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。
    2.建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准,建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。
    3、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续,输血前必须执行输血前的检验和核对制度。
    4.严格掌握输血适应症,有合理用血和成分输血的管理办法。
    5、有严格控制输血感染的方案及管理制度,建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。
    6.输血科应达到卫生部有关规定的要求。
    (六)、技术水平(200分)
    医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平,能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。
    1.临床科室(见附件一)(60分)
    2.医技科室(见附件二)(60分)
    3.重点专科(60分)
    (1)、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术,每个重点专科要达到国内或省级先进行列。
    (2)、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务,在国内本专业学术领域有一定的知名度。
    (3)、专业人才形成梯队。
    (4)、能开展与重点相应的实验研究。
    (5)、部(委)省级以上科研成果。
    (6)、国际间的学术交流。
    (7)、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。
    4、护理(20分)
    (1)、重点专科护理达到国内先进水平。
    (2)、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导。
    (3)、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。
    (4)、开展护理科研每年护理科研或革新项目≥2项。
    (5)、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。
    六、教学、科研管理与水平(105分)
    (一)、教学科研管理(45分)
    1.有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织,医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。
    2.有切实可行的教学科研规划和工作计划,并组织实施与评价。
    3、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。
    4、有比较稳定的教师队伍并建立备课、评教评学和检查性听课制度。
    5.教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。
    6、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。
    (二)、教学、科研水平(60分)
    医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。
    1.完成高等医学院校的临床实习任务。
    2.独立培养硕士或博士研究生。
    3.毕业后教育继续教育和进修教育正规严格效果好。
    4.每年承担部委省级以上科研课题≥2项。
    5.在统计年度内,在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次。
    6.按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。
    七、思想政治工作与医德医风建设(65分)
    (一)、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针,坚持为人民服务的宗旨,把社会效益放在首位。(10分)
    (二)、有相应的管理体系和教育体制度。(5分)
    (三)、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)
    (四)、加强医德医风建设,贯《医务人员医德规范及实施办法》,建立健全廉洁行医措施,坚决抵制不正之风,奖惩分明。(13分)
    (五)、以病人为中心,优质服务。(13分)
    (六)、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)
    (七)、建立健全群众和社会监督制度,患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)
    八、统计指标(100分)
    1.入院诊断与出院诊断符合率≥95%。
    2.手术前后符合率≥90%。
    3.临床主要诊断与病理符合率≥50%。
    4.X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者,此项不占分)。
    5.磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者,此项不占分)。
    6.大型X光机检查阳性率≥50%。
    7.X光摄甲片率≥40%。
    8.临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。
    9.血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。
    10.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。
    11.细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。
    12.尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。
    13.急诊危重病人抢救成功率≥80%。
    14.病房危重病人抢救成功率≥84%。
    15.无菌手术切口甲级愈合率≥97%。
    16.同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平。
    17.住院产妇死亡率≤0.02%。
    18.活产新生儿死亡率≤0.5%。
    19.麻醉死亡率≤0.02%。
    20.门诊处方合格率≥95%。
    21.门诊病历书写格式合格率≥90%。
    22.甲级病案率≥90%(无丙级病案)。
    23.陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)
    24.一人一针一管一灭菌执行率100%
    25.住院病人治疗饮食就餐率100%
    26.住院病人就餐率≥80%
    27.医院感染率≤10%
    28.医院感染漏报率≤20%
    29.无菌手术切口感染率≤0.5%
    30.病床使用率适宜范围85%-93%
    31.平均住院日≤18天
    32.病床周转次数≥17次/年
    33.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%
    34.完成指令性任务100%
    35.卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%
    36.护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%
    37.基础护理合格率(合格标准为90分)100%
    38.特护一级护理合格率(合格标准为80分)90%
    39.护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥95%(根据护理模式改革的需要,护理文件由各地自定)。
    40.开展整体护理病房数≥20%
    41.急救物品完好率100%
    42.常规器械消毒灭菌合格率100%
    43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100%
    44.年褥疮发生次数0(特殊情况例外)
    45.成分输血使用率70%计算公式:
    年度各种成分血使用量(袋)=年度各种成份血使用量(袋)+年度全血使用量(袋)×100%
    46.单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。
    47.单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。
    48.单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。
    49.法定报告传染漏报率0。
    50.医疗责任事故发生次数0。

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